El tiempo para prepararse para la próxima pandemia se está acabando. Debemos actuar ahora con resolución y determinación. Un día, después de que la próxima pandemia venga y se vaya, un comité como la Comisión del 11 de septiembre se encargará de determinar hasta qué punto los gobiernos, las empresas y los líderes de la salud pública han preparado al mundo para el desastre cuando reciban advertencias claras. ¿Cuál será el veredicto?
Fue a partir del último párrafo de un ensayo titulado “Preparación para la próxima pandemia” que uno de nosotros, Michael Osterholm, lo publicó en estas páginas en 2005. Ahora la “próxima pandemia” ha llegado, y aunque la enfermedad causada por el nuevo coronavirus, que apareció a finales de 2019, está lejos de haber terminado, no es demasiado pronto para llegar a un veredicto sobre la preparación colectiva del mundo. Este veredicto es condenatorio.
Hay dos niveles de preparación, largo y corto, y los líderes en el gobierno, las empresas y la salud pública han fracasado en gran medida en ambos niveles. El fracaso en el primer nivel equivale a advertir a los meteorólogos que el huracán 5 algún día golpeará directamente a Nueva Orleans y no hará nada para aumentar los impuestos, establecer sistemas de distribución de agua o desarrollar un plan de emergencia integral. En el segundo caso, es necesario saber que un sistema masivo de baja presión cruza el Océano Atlántico y entra en el Golfo de México, y no emitir órdenes de evacuación urgentes o proporcionar un refugio adecuado para las emergencias. Cuando el huracán Katrina azotó Nueva Orleáns el 29 de agosto de 2005, la capacitación en ambos niveles fue insuficiente, lo que provocó enormes pérdidas humanas y materiales en la región. Un fracaso similar en los últimos decenios en la preparación para una posible pandemia y en los últimos meses en la preparación para la propagación de esa pandemia en particular tuvo consecuencias nacionales y mundiales aún mayores.
La incapacidad a largo plazo de los gobiernos e instituciones para prepararse para un brote de enfermedades infecciosas no puede atribuirse a una vigilancia insuficiente o a la falta de opciones de política específicas. Tampoco deberían haberse limitado los recursos. Después de todo, en los dos últimos decenios los Estados Unidos han gastado por sí solos innumerables miles de millones en seguridad nacional y lucha contra el terrorismo para protegerse de los enemigos humanos, perdiendo de vista la amenaza mucho más grave que representan los enemigos microbianos; los terroristas no pueden poner freno al modo de vida estadounidense que el COVID-19 ha logrado con éxito en unas pocas semanas. Y luego, además de los preparativos que deberían haber comenzado hace años, hay otros que deberían haber comenzado hace meses, una vez que comenzaron a salir de China informes sobre una enfermedad infecciosa desconocida que podría ser mortal.
Durante años, la comunidad de salud pública supo que estaba en camino hacia otra gran pandemia, y luego otra, no “si” sino “cuando”. La Madre Naturaleza siempre ha tenido la ventaja y ahora tiene a su disposición todas las trampas del mundo moderno para ampliar su alcance. La crisis actual terminará finalmente cuando se disponga de una vacuna o cuando un número suficiente de la población mundial desarrolle la inmunidad (si es que es posible una inmunidad prolongada), lo que probablemente requerirá que se infecten alrededor de dos tercios de la población total. Ninguno de estos objetivos se alcanzará rápidamente, y los costos humanos y económicos son enormes al mismo tiempo.
Sin embargo, algunos futuros brotes microbianos serán aún mayores y más letales. En otras palabras, es probable que la pandemia no sea una “grande”, cuya perspectiva se ve acechada por las pesadillas de los epidemiólogos y los funcionarios de salud pública de todo el mundo. Es probable que la próxima pandemia sea un nuevo virus de gripe con los mismos efectos devastadores que la pandemia de 1918, que circula por el mundo en oleadas repetitivas dos veces y media al año, cobrándose muchas más vidas humanas que la brutal y sangrienta guerra que la precedió.
Por lo tanto, examinar por qué los Estados Unidos y el mundo están en esta crisis actual no es solo una cuestión de responsabilidad o de compartir la culpa. Así como esta pandemia fue predicha en muchos aspectos, también lo será la próxima. Si el mundo no aprende las lecciones correctas de su fracaso en prepararse y actuar con la rapidez, los recursos y el compromiso político y social que merece, el precio puede ser mucho mayor la próxima vez. Por muy horrible que sea, el COVID-19 debería servir de advertencia de lo mucho peor que podría ser una pandemia y alentar las medidas necesarias para contener el brote antes de que vuelva a ser demasiado tarde.
UNA LLAMADA A DESPERTAR
Para cualquiera que no se haya centrado antes en la amenaza de una pandemia de enfermedades infecciosas, la llamada de atención debería haber llegado con el brote de SARS de 2003. Un coronavirus, llamado así porque, bajo un microscopio electrónico, las proteínas que salen de la superficie del virión se asemejan a una corona, un fenómeno astronómico similar a la halófila, que saltó desde las civetas de las palmeras y los tejones de los hurones en los mercados de Guangdong, China, llegó a Hong Kong, y luego se propagó a países de todo el mundo. Para cuando se detuvo el brote, las fuentes de animales se eliminaron de los mercados, y se aislaron las personas infectadas, se habían notificado 8.098 casos y habían muerto 774 personas.
Nueve años más tarde, en 2012, otro coronavirus que amenazó la vida, el MERS, se extendió por la Península Arábiga. En este caso, el virus se originó en los dromedarios, un tipo de camello. (Dado que los propietarios de camellos en el Oriente Medio comprensiblemente no matarán a sus valiosos y culturalmente importantes animales, el MERS sigue siendo un desafío regional para la salud pública). Ambos coronavirus fueron precursores de cosas que vendrán (como escribimos en nuestro libro de 2017, Deadliest Enemy), incluso si, a diferencia del COVID-19, que puede ser transmitido por portadores que ni siquiera saben que lo tienen, el SARS y el MERS tienden a no ser altamente infecciosos hasta el quinto o sexto día de la enfermedad sintomática.
El SARS, el MERS y varios otros brotes recientes (la pandemia de gripe H1N1 de 2009 que comenzó en México, la epidemia de ébola de 2014-16 en África occidental, la propagación de 2015-16 del flavivirus Zika desde las islas del Pacífico a América del Norte y del Sur) se han diferenciado entre sí en varios aspectos, entre ellos su presentación clínica, su grado de gravedad y sus medios de transmisión. Pero todos han tenido una cosa notable en común: todos vinieron como sorpresas, y no deberían haberlo hecho.
Durante años, los epidemiólogos y los expertos en salud pública habían pedido que se elaboraran planes concretos para hacer frente a los primeros meses y años de una pandemia. Un “plan operativo detallado”, como lo expresó “Preparación para la próxima pandemia” en 2005, tendría que involucrar a todos, desde los productores de alimentos del sector privado, los proveedores médicos y los proveedores de atención de la salud hasta los funcionarios de salud del sector público, los encargados de hacer cumplir la ley y los de gestión de emergencias. Y tendría que anticipar “el colapso del comercio mundial relacionado con la pandemia… la primera prueba real de la resistencia del moderno sistema de suministro mundial”. Llamadas similares vinieron de expertos y funcionarios de todo el mundo, pero en gran medida no fueron escuchadas.
CONDICIONES PREEXISTENTES
En todo caso, a pesar de esas advertencias, el estado de preparación ha empeorado en lugar de mejorar en los últimos años, especialmente en los Estados Unidos. El problema no es solo el deterioro de la infraestructura de salud pública, sino también los cambios en el comercio y la producción mundiales.
Durante el brote de SRAS de 2003, pocas personas se preocuparon por las cadenas de suministro. Ahora, las cadenas de suministro mundiales están complicando considerablemente la respuesta de los Estados Unidos. Los Estados Unidos se han vuelto mucho más dependientes de China y otras naciones para obtener medicamentos y suministros médicos críticos. El Centro de Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota (donde uno de nosotros, Osterholm, es el director) ha identificado 156 medicamentos críticos agudos que se utilizan con frecuencia en los Estados Unidos, medicamentos sin los cuales los pacientes morirían en cuestión de horas. Todos esos medicamentos son genéricos; la mayoría se fabrican actualmente en el extranjero, y muchos de ellos, o sus ingredientes farmacéuticos activos, se fabrican en China o la India. Una pandemia que deje inactivas las fábricas asiáticas o cierre las rutas de navegación amenaza así el ya de por sí tenso suministro de estos medicamentos a los hospitales occidentales, y no importa lo bueno que sea un hospital moderno si los frascos y viales del carro de paradas están vacíos (y en un enfrentamiento estratégico con su rival de gran potencia, China podría utilizar su capacidad de retener los medicamentos críticos con un efecto devastador).
La presión financiera sobre los hospitales y los sistemas de salud también los ha dejado menos capaces de manejar el estrés adicional. En cualquier brote de nivel pandémico, un efecto dominó pernicioso perturba el equilibrio de la atención médica. El aumento de la necesidad de ventiladores y los medicamentos tranquilizantes y paralizantes que acompañan su uso producen una mayor necesidad de diálisis renal y de los agentes terapéuticos que requiere, y así sucesivamente. Incluso la especulación de que la hidroxicloroquina antimalárica podría ser útil en el tratamiento de COVID-19 provocó una escasez de la droga para los pacientes con artritis reumatoide y lupus, que dependen de ella para su bienestar diario. Sigue sin estar claro qué impacto ha tenido COVID-19 en el número de muertes debidas a otras afecciones, como los ataques cardíacos. Incluso si se trata principalmente de pacientes con condiciones crónicas severas o que amenazan su vida que evitan los cuidados para minimizar su riesgo de exposición al virus, esto podría resultar en última instancia ser un serio daño colateral de la pandemia.
En épocas normales, los hospitales de los Estados Unidos tienen pocas reservas y, por lo tanto, poca o ninguna capacidad de aumento de pacientes para situaciones de emergencia: no hay suficientes camas, no hay suficiente equipo de emergencia como ventiladores mecánicos, no hay suficientes máscaras N95 y otros equipos de protección personal (PPE). El resultado durante una pandemia es el equivalente a enviar soldados a la batalla sin suficientes cascos o rifles.
La Reserva Farmacéutica Nacional se creó durante la administración Clinton y pasó a denominarse Reserva Estratégica Nacional en 2003. Nunca ha tenido suficientes reservas para hacer frente al tipo de crisis que se está produciendo hoy en día, y es justo decir que ninguna administración ha dedicado los recursos necesarios para que sea plenamente funcional en una emergencia a gran escala.
Un impedimento aún mayor para una respuesta rápida y eficiente ante una pandemia es la falta de inversión en la investigación y el desarrollo de vacunas. En 2006, el Congreso estableció la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado (BARDA). Su cometido es proporcionar un enfoque integrado y sistemático para el desarrollo y la adquisición de vacunas, medicamentos e instrumentos de diagnóstico que serán fundamentales en las emergencias de salud pública. Pero ha tenido una crónica falta de financiación, y la necesidad de ir al Congreso y pedir nuevos fondos cada año ha acabado con la posibilidad de grandes proyectos a largo plazo.
Tras el brote de Ébola en África occidental en 2014-16, se reconoció claramente la insuficiencia de la inversión internacional en nuevas vacunas para enfermedades epidémicas regionales como el Ébola, la fiebre de Lassa, la enfermedad del virus Nipah y el Zika, a pesar de los esfuerzos del BARDA y otros programas filantrópicos gubernamentales internacionales. Para hacer frente a este agujero en la preparación, la CEPI, la Coalición para las Innovaciones en la Preparación ante Epidemias, una fundación que recibe apoyo de organizaciones públicas, privadas, filantrópicas y de la sociedad civil, se concibió en 2015 y se puso en marcha oficialmente en 2017. Su objetivo es financiar proyectos de investigación independientes para desarrollar vacunas contra las enfermedades infecciosas emergentes. Inicialmente fue apoyada con 460 millones de dólares de la Fundación Bill y Melinda Gates, el Wellcome Trust y un consorcio de naciones, entre ellas Alemania, Japón y Noruega. Aunque la CEPI ha desempeñado un papel fundamental desde principios de este año en el desarrollo de una vacuna contra el SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, la ausencia de una iniciativa previa de una vacuna importante contra el coronavirus pone de relieve la actual falta de inversión en la preparación para las enfermedades infecciosas mundiales.
Si se hubiesen destinado los recursos financieros y farmacéuticos necesarios para desarrollar una vacuna contra el SARS en 2003 o el MERS en 2012, los científicos ya habrían realizado las investigaciones esenciales sobre la forma de lograr la inmunidad contra el coronavirus, y probablemente habría una plataforma de vacunas sobre la que construir (dicha plataforma es una tecnología o modalidad que puede desarrollarse para una serie de enfermedades conexas). Hoy en día, eso habría ahorrado muchos meses o incluso años preciosos.
PRIMEROS SÍNTOMAS
A finales de 2019, la falta de preparación a largo plazo había durado años, a pesar de las persistentes advertencias. Entonces, comenzó el fracaso a corto plazo. Los primeros datos de vigilancia sugirieron a los epidemiólogos que se estaba gestando una tormenta microbiana. Pero la acción para prepararse para esa tormenta llegó demasiado lentamente.
En la última semana de diciembre, los informes sobre una nueva enfermedad infecciosa en la ciudad china de Wuhan y en la provincia de Hubei empezaron a llegar a los Estados Unidos y a todo el mundo. No cabe duda de que el gobierno chino suprimió la información durante las primeras semanas del brote, lo que se puso de manifiesto especialmente en el vergonzoso intento de silenciar las advertencias de Li Wenliang, el oftalmólogo de 34 años que intentó alertar al público sobre la amenaza. Sin embargo, incluso con tal disimulo y retraso, las señales de advertencia eran lo suficientemente claras a principios de este año. Por ejemplo, el Centro de Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas publicó su primera descripción de la misteriosa enfermedad el 31 de diciembre y la identificó públicamente como un nuevo coronavirus el 8 de enero. Y para el 11 de enero, China había publicado la secuencia genética completa del virus, momento en el que la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó inmediatamente a desarrollar una prueba de diagnóstico. Para la segunda mitad de enero, los epidemiólogos estaban advirtiendo de una posible pandemia (incluyendo a uno de nosotros, Osterholm, el 20 de enero). Sin embargo, el gobierno de los Estados Unidos en ese momento seguía descartando la posibilidad de un brote grave en los Estados Unidos, a pesar de las sospechas válidas de que el gobierno chino estaba suprimiendo la información sobre el brote de Wuhan y no comunicaba las cifras de los casos. Era el momento en que los preparativos para una tormenta específica que se avecinaba deberían haber comenzado en serio y haber avanzado rápidamente.
El presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, haría más tarde las afirmaciones gemelas de que “sentía que era una pandemia mucho antes de que se llamara pandemia” y que “nadie sabía que habría una pandemia o una epidemia de esta proporción”. Pero el 29 de enero, Peter Navarro, asesor comercial de Trump, escribió un memorándum al Consejo de Seguridad Nacional advirtiendo que cuando el coronavirus de China llegara a suelo estadounidense, podría poner en peligro la salud o la vida de millones de personas y costar a la economía billones de dólares. Ese mismo día, según informó The Wall Street Journal, Alex Azar, el secretario de salud y servicios humanos, le dijo al presidente que la posible epidemia estaba bien controlada. Navarro envió un memorándum aún más urgente el 23 de febrero, según The New York Times, señalando una “creciente probabilidad de una pandemia COVID-19 en toda regla que podría infectar hasta 100 millones de estadounidenses, con una pérdida de vidas de hasta 1-2 millones de almas”.
La falta de respuesta adecuada de Washington a tales advertencias es ya un asunto de dominio público. Al ver el número inicialmente bajo de casos reconocidos clínicamente fuera de China, los principales funcionarios de los Estados Unidos no estaban al tanto o negaban los riesgos de una propagación viral exponencial. Si una enfermedad infecciosa se propaga de persona a persona y cada caso individual causa dos más, las cifras totales permanecerán bajas durante un tiempo y luego despegarán. (Es como la vieja demostración: si empiezas con un centavo y lo doblas cada día, tendrás solo 64 centavos después de una semana y 81,92 dólares después de dos semanas, y luego más de 5 millones de dólares al final de un mes). Los casos de COVID-19 no suelen duplicarse de la noche a la mañana, pero cada cinco días es un buen punto de referencia, que permite un rápido crecimiento incluso de unos pocos casos. Una vez que el virus se propagó fuera de Asia Oriental, Irán e Italia fueron los primeros en experimentar este efecto.
Incluso con la falta de planificación e inversión a largo plazo, había mucho que el gobierno de los EE.UU. podía y debía haber hecho por medio de una respuesta a corto plazo. Tan pronto como se identificó el nuevo y mortal coronavirus, Washington podría haber realizado un rápido pero exhaustivo examen de los requisitos nacionales en materia de EPP (Equipo de Protección Personal), lo que habría dado lugar a la inmediata intensificación de la producción de máscaras y batas y guantes de protección N95 y a planes para producir más ventiladores mecánicos. Basándose en la experiencia de otros países, debería haber puesto en marcha una capacidad de fabricación de pruebas exhaustivas y estar dispuesto a instituir pruebas y rastreo de contactos mientras el número de casos fuera todavía bajo, conteniendo el virus en la medida de lo posible dondequiera que surgiera. Podría haber nombrado un coordinador de la cadena de suministro para trabajar con los gobernantes, de manera no partidista, para asignar y distribuir recursos. Al mismo tiempo, el Congreso podría haber estado redactando legislación sobre financiación de emergencia para los hospitales, a fin de prepararlos tanto para el ataque de los pacientes con COVID-19 como para la brusca caída de las cirugías electivas, las hospitalizaciones de rutina y las visitas de visitantes extranjeros, fuentes de ingresos esenciales para muchas instituciones.
En cambio, la administración se resistió a las llamadas para aconsejar a las personas que se quedaran en casa y practicaran el distanciamiento social, y no pudo o no quiso coordinar un esfuerzo de todo el gobierno entre los organismos y departamentos pertinentes. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades enviaron inicialmente su propia versión de una prueba a los laboratorios de salud pública estatales, solo para descubrir que no funcionaba. Esto debería haber desencadenado inmediatamente la elevación del tema a una prioridad impulsada por la crisis tanto para los CDC como para la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, incluyendo la incorporación de la industria de los laboratorios clínicos privados al proceso para ayudar a fabricar los kits de prueba. En cambio, el problema languideció, y la FDA tardó hasta finales de febrero en aprobar cualquier prueba independiente. En ese momento, los Estados Unidos tenían alrededor de 100 casos reconocidos de COVID-19. Poco más de una semana más tarde, el número se rompería en 1.000, y después de eso, el presidente declaró una emergencia nacional.
En 1918, las ciudades que reaccionaron a la gripe tempranamente, evitando las reuniones públicas y aconsejando a los ciudadanos que se quedaran en casa, sufrieron muchas menos bajas en general. Pero para que este enfoque funcionara, tenían que contar con información fiable de las autoridades centrales de salud pública y del gobierno, lo que requiere honestidad, capacidad de respuesta y credibilidad desde el principio. En la crisis actual, el resultado de la Casa Blanca fue en cambio -y sigue siendo- una corriente de tweets de autocomplacencia, mensajes mixtos y sesiones informativas diarias contradictorias en las que Trump afirmó simultáneamente una autoridad y un control de gran alcance y negó la responsabilidad por cualquier cosa que saliera mal o no se hiciera. Todo era responsabilidad y culpa de los gobernantes, incluyendo el no planear con antelación, lo que la administración se negó a hacer. Dos años antes, incluso había disuelto el brazo de preparación para la pandemia del Consejo de Seguridad Nacional.
“Uno va a la guerra con el ejército que tiene, no con el ejército que podría querer o desear tener más adelante”, declaró el famoso Secretario de Defensa de los Estados Unidos Donald Rumsfeld en 2004, dirigiéndose a las tropas estadounidenses en su camino a Irak, donde los vehículos militares carecían de blindaje que pudiera proteger a los miembros del servicio que se encontraban dentro de ellos de los artefactos explosivos. Ese sombrío mensaje podría aplicarse también a la respuesta a la pandemia, con, por ejemplo, los trabajadores de atención médica de primera línea que van a la guerra contra COVID-19 sin PPE. Pero en muchos sentidos, la situación actual es aún peor. Los Estados Unidos y otros países fueron a la guerra contra una enfermedad infecciosa que se propagaba rápidamente sin un plan de batalla, personal suficiente, instalaciones o existencias adecuadas de equipo y suministros, una cadena de suministro fiable, un mando centralizado o un público instruido o preparado para la lucha que se avecina.
En ausencia de un liderazgo federal fuerte y consistente, los gobernadores de los Estados y muchos alcaldes de grandes ciudades han asumido la responsabilidad principal de la respuesta a la pandemia sobre sí mismos, como tenían que hacerlo, dado que la Casa Blanca les había aconsejado incluso que encontraran sus propios respiradores y suministros para las pruebas (y los trabajadores de la salud, forzados a situaciones de tratamiento en el frente sin la protección respiratoria adecuada, son por supuesto los héroes-soldados de esta guerra). Pero la lucha contra el virus exige que los responsables de la toma de decisiones comiencen a pensar estratégicamente para determinar si las medidas que se están adoptando ahora son eficaces y basadas en pruebas, o de lo contrario se logrará poco a pesar de las mejores intenciones. En este sentido, no es demasiado tarde para que los Estados Unidos asuman su tradicional papel de liderazgo y sean un ejemplo en esta lucha, en lugar de quedarse atrás, como lo ha hecho hasta ahora, en lugares como Alemania, Hong Kong, Singapur y Corea del Sur, e incluso, a pesar de sus pasos en falso iniciales, China.
“EL GRANDE”
¿Por qué tantos políticos ignoraron el virus hasta que fue demasiado tarde para frenarlo? No es un fallo de imaginación lo que les impidió comprender las dimensiones y el impacto de un brote masivo de una enfermedad infecciosa. En los Estados Unidos, numerosos ejercicios de simulación de alto nivel de bioterrorismo y pandemia de mesa, desde el Invierno Oscuro en 2001 hasta el Clade X en 2018 y el Acontecimiento 201 en 2019, han demostrado la confusión, la deficiente toma de decisiones y la falta de coordinación de los recursos y los mensajes que pueden socavar una respuesta en ausencia de una planificación y preparación de contingencia para la crisis. El problema es principalmente estructural, uno que los economistas del comportamiento llaman “descuento hiperbólico”. Debido al descuento hiperbólico, explica Eric Dezenhall, un gestor de crisis y antiguo empleado de la Casa Blanca de Reagan que ha estudiado durante mucho tiempo las razones organizativas de la acción y la inacción en el gobierno y en las empresas, los líderes “hacen lo que es fácil y pagan dividendos inmediatos en lugar de hacer lo que es difícil, donde los dividendos parecen remotos. . . Con algo como una pandemia, que suena como un fenómeno de otro siglo, parece demasiado remoto para planearlo”.
El fenómeno no es nuevo. Daniel Defoe relata en Journal of the Plague Year que, en 1665, las autoridades municipales de Londres primero se negaron a aceptar que algo inusual estuviera sucediendo, luego trataron de ocultar la información al público, hasta que el aumento de muertes hizo imposible negar la tan temida peste bubónica. Para entonces, todo lo que podían hacer era encerrar a las víctimas y a sus familias en sus casas en un intento vano de detener la propagación.
A falta de una guerra termonuclear mundial y de las repercusiones a largo plazo del cambio climático, una pandemia de enfermedades infecciosas tiene el mayor potencial para devastar la salud y la estabilidad económica en todo el mundo. Todos los demás tipos de desastres y calamidades están limitados en cuanto a su geografía y duración, ya sea un huracán, un terremoto o un ataque terrorista. Una pandemia puede ocurrir en todas partes a la vez y durar meses o años.
Las estimaciones de mortalidad mundial para la pandemia de gripe de 1918 llegan hasta los 100 millones, como porcentaje de la población mundial, lo que equivale a más de 400 millones de personas en la actualidad, lo que la convierte fácilmente en el peor desastre natural de los tiempos modernos. Los efectos de la pandemia fueron tan profundos que la esperanza media de vida en los Estados Unidos se redujo inmediatamente en más de diez años. A diferencia de hace un siglo, el mundo de hoy tiene cuatro veces la población; más de mil millones de cruces de fronteras internacionales cada año; viajes aéreos que pueden conectar casi dos puntos cualquiera del globo en cuestión de horas; invasión humana a gran escala de bosques y hábitats de vida silvestre; megalópolis del mundo en desarrollo en las que las personas empobrecidas viven en estrechos confines con otras y sin una nutrición, saneamiento o atención médica adecuados; la agricultura industrial en la que los animales se mantienen amontonados; un importante uso excesivo de antibióticos tanto en la población humana como en la animal; millones de personas que viven mejilla a mejilla con aves domésticas y ganado (creando lo que son esencialmente laboratorios de reordenación genética); y una dependencia de las cadenas internacionales de suministro justo a tiempo con gran parte de la producción crítica concentrada en China.
La tendencia natural podría ser la de asumir con tranquilidad que el progreso médico de un siglo compensará esas vulnerabilidades añadidas. (El virus de la gripe humana ni siquiera se descubrió hasta 1933, cuando los virólogos Wilson Smith, Christopher Andrewes y Patrick Laidlaw, que trabajaban en el Instituto Nacional de Investigación Médica de Londres, aislaron por primera vez el virus de la gripe A de las secreciones nasales y los lavados de garganta de los pacientes infectados). Eso sería un grave error. Incluso en un año no pandémico, las enfermedades infecciosas agregadas -incluidos el paludismo, la tuberculosis, el VIH/SIDA, la gripe estacional y las enfermedades diarreicas y otras enfermedades transmitidas por vectores- representan una de las principales causas de muerte en todo el mundo y, con mucho, la principal causa de muerte en los países de bajos ingresos, según la OMS.
De hecho, habida cuenta de esas realidades de la vida moderna, una pandemia de gripe de virulencia similar sería exponencialmente más devastadora que la de hace un siglo, como pone de manifiesto la actual pandemia. A falta de una vacuna fiable producida en cantidades suficientes para inmunizar a gran parte del planeta, todas las medidas importantes para impedir la propagación de COVID-19 han sido de carácter no médico: evitar las reuniones públicas, refugiarse en el lugar, distanciarse socialmente, llevar máscaras de eficacia variable, lavarse las manos con frecuencia. En el momento de redactar este informe, los científicos y los responsables de la formulación de políticas ni siquiera saben bien cuántas de las pruebas de RT-PCR que determinan si un individuo tiene el virus y cuántas de las pruebas serológicas que detectan anticuerpos y determinan si alguien ya lo ha tenido son siquiera fiables. Mientras tanto, la demanda internacional de reactivos, los productos químicos que hacen funcionar ambos tipos de pruebas, y de hisopos de muestreo ya está superando la oferta y la producción. Es difícil llegar a la conclusión de que el mundo actual está mucho mejor equipado para combatir una pandemia masiva de lo que estaban los médicos, el personal de salud pública y los encargados de formular políticas hace 100 años.
Algunos llaman a la pandemia COVID-19 un evento que ocurre una vez cada 100 años, comparable a las inundaciones o terremotos de los últimos 100 años. Pero el hecho de que el mundo esté soportando una pandemia ahora mismo no es más predictivo de cuándo ocurrirá la próxima, que una tirada de dados es del resultado de la siguiente. (Aunque la gripe de 1918 fue la pandemia de gripe más devastadora de la historia, un brote de 1830-32 fue igualmente grave, solo en un mundo con alrededor de la mitad de la población de 1918). El siguiente rollo, o el siguiente, podría ser realmente “el Grande”, y podría hacer que incluso la actual pandemia parezca menor en comparación.
Cuando llegue, una nueva pandemia de gripe podría realmente poner de rodillas al mundo entero, matando a cientos de millones o más, devastando el comercio, desestabilizando los gobiernos, sesgando el curso de la historia para las generaciones venideras. A diferencia de la COVID-19, que tiende a afectar más gravemente a las personas mayores y a las que tienen problemas médicos preexistentes, la gripe de 1918 afectó especialmente a hombres y mujeres de 18 a 40 años de edad, que por lo demás estaban sanos (se cree que fue el resultado de la reacción exagerada de sus sistemas inmunológicos más robustos ante la amenaza mediante una “tormenta de citoquinas”). No hay razón para pensar que la próxima gran pandemia de gripe nueva no pueda tener resultados similares.
PLANOS VS. PLANIFICACIÓN
Los humanos no tienen el poder de prevenir todas las epidemias o pandemias. Pero con la voluntad, los recursos y el compromiso suficientes, tenemos el poder de mitigar su asombroso potencial para causar muertes prematuras y la miseria que conlleva.
Para empezar, los estadounidenses deben cambiar su forma de pensar sobre el desafío. Aunque a muchas personas en la esfera de la salud pública no les gusta asociarse con los militares, curan en lugar de matar, según se piensa, hay mucho que pueden aprender de la planificación militar. Los militares se centran en la flexibilidad, la logística y el mantenimiento de la preparación para cualquier situación previsible. Como señaló el general estadounidense Dwight Eisenhower, “Los planes de paz no tienen ningún valor en particular, pero la planificación en tiempos de paz es indispensable”.
El punto de partida debería ser dar prioridad a las amenazas para la salud en cuanto a su probabilidad y posibles consecuencias si no se controlan. El primero en esa lista es un virus mortal que se propaga por transmisión respiratoria (tos, estornudos, incluso la simple respiración). Con mucho, el candidato más probable sería otra cepa de gripe de alta mortalidad, como la de 1918, aunque como revelan el SARS, el MERS, el Zika y el COVID-19, están surgiendo o mutando de manera impredecible y peligrosa nuevos y mortales microbios no relacionados con la gripe.
Incluso antes de que surja una amenaza específica, se debe reunir a un amplio grupo de actores para desarrollar una estrategia integral, con suficiente flexibilidad incorporada que pueda evolucionar según lo exijan las condiciones, y luego deben revisarla y ensayarla repetidamente. En ese esfuerzo deberían participar todos, desde los funcionarios gubernamentales y de salud pública de alto nivel hasta los encargados de responder a las emergencias, las fuerzas del orden, los expertos y proveedores médicos, los proveedores de alimentos, los fabricantes y los especialistas en transporte y comunicaciones. (Como a los planificadores de emergencias les gusta decir, no es conveniente intercambiar tarjetas de visita en un lugar de desastre). La estrategia debería ofrecer un plan operativo sobre cómo superar los uno o dos años que probablemente duraría una pandemia; entre los beneficios de dicho plan estaría el de ayudar a garantizar que los líderes estén psicológicamente preparados para lo que podrían afrontar en una crisis, al igual que lo hace el entrenamiento militar para los soldados que se anticipan a las condiciones del campo de batalla. La Comisión Bipartidista de Biodefensa -presidida conjuntamente por Tom Ridge, el primer secretario de seguridad nacional, bajo el presidente George W. Bush, y un ex gobernador de Pensilvania, y Joseph Lieberman, un ex senador demócrata de Connecticut, ha sugerido que la operación podría ubicarse en la Oficina del vicepresidente, con dependencia directa del presidente. Dondequiera que esté ubicada, debe ser dirigida por un coordinador inteligente y responsable, con experiencia en la mecánica del gobierno y capaz de comunicarse eficazmente con todos los partidos, como lo fue Ron Klain como zar del Ébola en la administración Obama.
Además del juego de varios escenarios potenciales, la preparación adecuada debe incluir un modelo de adquisición y producción de tipo militar. Los militares no esperan a que se declare la guerra para empezar a construir portaaviones, aviones de combate u otros sistemas de armas. Desarrolla armas durante un período de años, con financiación del Congreso proyectada a lo largo de todo el período de desarrollo. Se necesita el mismo tipo de enfoque para desarrollar los sistemas de armas para luchar contra posibles pandemias. Confiar únicamente en el mercado y en el sector privado para encargarse de esto es una receta para el fracaso, ya que, en muchos casos, no habrá ningún cliente viable aparte del gobierno para financiar tanto el desarrollo como el proceso de fabricación.
Esto ha demostrado ser particularmente cierto cuando se trata del desarrollo de medicamentos, incluso cuando no hay una pandemia. Para muchos de los medicamentos más críticos, un enfoque impulsado por el mercado que depende de las empresas farmacéuticas privadas simplemente no funciona. El problema es evidente, por ejemplo, en la producción de antibióticos. Debido al creciente problema de la resistencia a los antimicrobianos, que amenaza con traer de vuelta una edad oscura prebiótica, en la que un corte o un rasguño podía matar y la cirugía era una pesadilla llena de riesgos, no tiene mucho sentido que las empresas farmacéuticas dediquen enormes recursos humanos y financieros al desarrollo de un nuevo y poderoso antibiótico que posteriormente podría restringirse a su uso solo en los casos más extremos. Pero en una pandemia de gripe, esos antibióticos altamente eficaces serían esenciales, ya que una causa primaria de muerte en los recientes brotes de gripe ha sido la neumonía bacteriana secundaria que infecta los pulmones debilitados por el virus.
Lo mismo ocurre con el desarrollo de vacunas o tratamientos para enfermedades como el Ébola. Estos medicamentos prácticamente no se venden la mayoría de las veces, pero son fundamentales para evitar una epidemia cuando se produce un brote. Los gobiernos deben estar dispuestos a subvencionar la investigación, el desarrollo, los ensayos clínicos y la capacidad de fabricación de esos medicamentos de la misma manera que subvencionan el desarrollo y la fabricación de aviones de combate y tanques.
La preparación para las pandemias y para la necesaria oleada de contramedidas médicas también requerirá prestar más atención al lugar donde se producen los medicamentos y los suministros médicos. En tiempos de pandemia, todas las naciones estarán compitiendo por las mismas drogas y suministros médicos críticos al mismo tiempo, por lo que es totalmente razonable esperar que cada una de ellas priorice sus propias necesidades al distribuir lo que produce y controla. También existe la amenaza constante de que un punto caliente infeccioso localizado cierre una instalación de fabricación que produce medicamentos o suministros médicos críticos. A pesar de los costos más elevados que ello supondría, es absolutamente esencial que los Estados Unidos disminuyan su dependencia de China y la India para sus medicamentos que salvan vidas y desarrollen una capacidad de fabricación adicional en los propios Estados Unidos y en las naciones occidentales, que son confiablemente amigas.
El gobierno de los Estados Unidos también debe ser más estratégico en la supervisión de la Reserva Estratégica Nacional. No solo debe realizar evaluaciones realistas de lo que debería estar disponible para hacer frente a los aumentos de la demanda en un momento dado, a fin de evitar que se repita la vergüenza actual de no tener suficiente EPP para los trabajadores de la salud y los socorristas; los suministros también deben rotarse de manera regular, para que, por ejemplo, la tienda no termine incluyendo máscaras con bandas elásticas degradadas o medicamentos caducados.
TRATAMIENTO HOLÍSTICO
Para avanzar en una vacuna específica o en una plataforma de vacunas para enfermedades con potencial pandémico, los gobiernos tienen que desempeñar un papel central. Eso incluye la financiación de la investigación básica, el desarrollo y los ensayos clínicos de fase 3 necesarios para la validación y la concesión de licencias. A esta fase se la suele llamar “el valle de la muerte”, porque es el punto en el que muchos medicamentos con promesa de laboratorio temprana no dan resultado en aplicaciones del mundo real. También es imperativo que los gobiernos se comprometan a comprar estas vacunas.
Con su actual concentración en el desarrollo de una vacuna para COVID-19 y otras contramedidas médicas, BARDA ha tenido que dejar en segundo plano otros proyectos. A pesar de todas las quejas sobre el engorroso proceso de contratación y los estrictos controles de supervisión (que, según los críticos, ahogan el pensamiento y la experimentación fuera de lo común), BARDA es lo más parecido que tiene el gobierno de Estados Unidos a una empresa de capital de riesgo para responder a una epidemia. El COVID-19 debería estimular el compromiso de mejorarla, y un panel de expertos debería llevar a cabo una revisión del presupuesto anual y del alcance de BARDA para determinar lo que la agencia necesita para cumplir y responder a los futuros desafíos biomédicos.
De todas las vacunas que merecen prioridad, en la parte superior de la lista debería estar una vacuna “universal” contra la gripe, lo que supondría un cambio de juego. Dos veces al año, una para el hemisferio norte y otra para el hemisferio sur, a través de un proceso de observación y de un comité no muy preciso, los funcionarios de salud pública internacional tratan de adivinar qué cepas de gripe es probable que se reproduzcan en el próximo otoño, y luego se apresuran a producir y distribuir una nueva vacuna basada en estas estimaciones. El problema es que la gripe puede mutar y reordenar sus genes con una facilidad enloquecedora al pasar de un animal vivo o un huésped humano al siguiente, por lo que la vacuna contra la gripe estacional de cada año suele ser solo parcialmente eficaz, mejor que nada, pero no una bala precisa y directamente dirigida como la vacuna contra la viruela o el sarampión. El santo grial de la inmunidad a la gripe sería desarrollar una vacuna que se dirija a los elementos conservados del virus, es decir, las partes que no cambian de una cepa de gripe a la siguiente, sin importar cuántas mutaciones o iteraciones atraviese el virus.
Una vacuna universal contra la gripe requeriría un esfuerzo científico monumental, de la magnitud de la inversión anual de miles de millones de dólares que se ha destinado a la lucha contra el VIH/SIDA. El precio sería enorme, pero como en algún momento se producirá otra pandemia de gripe que devore a la población, el gasto se justificaría muchas veces. Esa vacuna sería el mayor triunfo de la salud pública desde la erradicación de la viruela.
Por supuesto, ninguna nación puede combatir una pandemia por sí sola. Los microbios no respetan las fronteras y se las arreglan para encontrar soluciones a las restricciones de los viajes aéreos internacionales. Como advirtió el biólogo molecular ganador del Premio Nobel Joshua Lederberg, “El microbio que ayer mató a un niño en un continente lejano puede llegar al suyo hoy y sembrar una pandemia mundial mañana”. Con esa idea en mente, debería haber un gran simulacro de desastre cuidadosamente coordinado cada año, similar a los ejercicios militares que Estados Unidos realiza con sus aliados, pero con una gama mucho más amplia de socios. En ellos deberían participar los gobiernos, las instituciones de salud pública y de respuesta a emergencias, y las principales industrias manufactureras relacionadas con la medicina de varias naciones que necesitarán trabajar juntas rápidamente cuando la vigilancia mundial de la enfermedad, otro componente vital de la preparación para una pandemia- reconozca un brote.
El mundo pudo erradicar la viruela, uno de los grandes flagelos de la historia, porque las dos superpotencias, los Estados Unidos y la Unión Soviética, se comprometieron a hacerlo, tras un llamamiento hecho en la convocatoria de 1958 de la Asamblea Mundial de la Salud, el órgano decisorio de la OMS. La tensa geopolítica de hoy en día hace que ese compromiso común sea difícil de lograr. Pero sin él, hay pocas posibilidades de una preparación adecuada para la próxima pandemia. La actual arquitectura de la salud mundial está lejos de ser suficiente. Tiene pocas esperanzas de contener un brote aún más amenazador. En cambio, será necesario algo parecido a la OTAN: una organización de tratados orientada a la salud pública con suministros preestablecidos, un plan de despliegue y un acuerdo entre los signatarios de que un brote epidémico en un país se enfrentará a una respuesta coordinada e igualmente enérgica por parte de todos. Esa organización podría trabajar de consuno con la OMS y otras instituciones existentes, pero actuar con mayor rapidez, eficiencia y recursos.
Es bastante fácil desestimar las advertencias de otra pandemia similar a la de 1918: la próxima pandemia podría no surgir en nuestras vidas, y para cuando lo haga, la ciencia puede haber ideado sólidas contramedidas médicas para contenerla con un menor costo humano y económico. Estas son posibilidades razonables. ¿Pero lo suficientemente razonables para apostar colectivamente nuestras vidas? La historia dice lo contrario.