¿Qué presagian estas cifras históricas, fuera de serie, de casos?
Todavía estamos resolviendo la respuesta en términos de gravedad, donde los primeros resultados sugieren que aunque Omicron probablemente produce una enfermedad menos grave en general – quizás un 70 % menos – la reducción inherente a la cepa puede ser menor que la observada hasta ahora en Sudáfrica. Entre otras cosas, esto sugiere que en el Reino Unido, Europa y Estados Unidos, el número de víctimas en términos de hospitalización y muerte puede ser mayor que en Sudáfrica, como ya podemos ver en los datos de hospitalización de Londres. Pero también hay razones para creer que los modelos pueden estar sobreestimando dramáticamente el tamaño final de la ola, y tal vez razones para creer que, gracias a sus propiedades de escape inmunológico, la ola Omicron puede ser cualitativamente diferente a las producidas por las cepas anteriores – esa hipótesis es el tema de la entrevista a continuación.
Mientras tanto, la ecuación de alarma es bastante sencilla: Incluso una cepa con la mitad de virulencia puede causar mucho más daño si además se propaga varias veces más rápido. “La esperanza no es una estrategia eficaz para hacer frente a una pandemia”, escribió el epidemiólogo de Harvard William Hanage a principios de esta semana. “Permítanme ser claro”, continuó. “No estoy afirmando definitivamente que Omicron nos depare un futuro sombrío. Estoy diciendo que hay señales rojas de advertencia, que subestimamos este virus por nuestra cuenta y riesgo y que incluso el mejor escenario sigue siendo malo”.
Pero para quienes están acostumbrados a interpretar las noticias sobre la pandemia en términos de “buenas” y “malas”, la nueva variante también plantea algunas preguntas desorientadoras sobre la futura inmunidad y el curso de la pandemia que se avecina. Esto se debe en parte a que, hasta ahora, la oleada de Omicron se ha definido principalmente por las infecciones y reinfecciones, más que por las nuevas enfermedades entre los no vacunados y desprotegidos. Tres cuartas partes de los primeros casos de Omicron en EE. UU. se produjeron entre personas vacunadas o ya infectadas; en Dinamarca, que cuenta con uno de los mejores sistemas de vigilancia de variantes del mundo, la proporción fue la misma; en otras partes del mundo, la cifra ha sido del 80 % o superior. Si la nueva variante se extendiera rápidamente entre la población susceptible, supondría enormes picos de hospitalizaciones y muertes, incluso con niveles de gravedad mucho más bajos. Pero, al menos en teoría, también son los desprotegidos los que más se beneficiarían de la exposición a una cepa “suave”, adquiriendo inmunidad al encontrarse con una forma del virus relativamente menos punitiva. Sin embargo, de momento no parece que Omicron funcione así. En cambio, su asombroso y rápido crecimiento parece estar impulsado por la propagación entre los ya protegidos.
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Todavía hay mucho que no sabemos sobre Omicron, pero desde que se identificó la variante por primera vez el mes pasado, los epidemiólogos advirtieron que había que tener cuidado a la hora de atribuir el rápido crecimiento de los casos a la evasión inmunitaria o a una mayor transmisibilidad, en parte porque, especialmente antes de que aparecieran datos detallados, los dos efectos podrían producir básicamente la misma imagen a nivel de población. Pero mientras se formó un consenso inicial de que la variante era indiscutiblemente más transmisible que la Delta, algunos datos más recientes sugieren, al menos, un panorama más complicado. En Dinamarca, no solo parece que la infección o la vacunación previas ofrecen menos protección contra la infección por Omicron, sino que la nueva variante se está extendiendo de hecho más rápidamente entre los considerados “seguros” que los que consideramos reflexivamente “vulnerables”. Y según un informe publicado el martes por la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido, “quienes han recibido tres dosis de una vacuna y dan positivo en la prueba de COVID-19 tienen más probabilidades de contraer infecciones compatibles con la variante Omicron en comparación con quienes no están vacunados”.
Esto no significa que Omicron prefiera a los vacunados, o que los vacunados sean más vulnerables a la infección que los no vacunados, sino que la capacidad de evasión inmunológica de la nueva variante le da una ventaja competitiva relativa mucho mayor sobre Delta entre los que tienen protección inmunológica previa que entre los no protegidos, entre los que puede no ser más transmisible que Delta en absoluto. Lo que hemos observado como un crecimiento inicial explosivo puede reflejar principalmente o en su totalidad la prolífica capacidad de Omicron para crear casos de irrupción y reinfecciones, que son abrumadoramente leves. (Incluso con Omicron, los vacunados y especialmente los reforzados todavía parecen estar bastante bien protegidos contra la enfermedad grave).
Estos son solo un par de datos, recopilados en las primeras etapas -y no necesariamente representativas- de la nueva ola. El curso puede cambiar a medida que Omicron se extienda más, cambiando el panorama y la composición de la ola en general. Pero los primeros datos sugieren la posibilidad de que, como advirtió el virólogo Trevor Bedford hace varias semanas, Delta y Omicron sean lo suficientemente distintos como para que el crecimiento de Omicron no signifique el fin de Delta, sino que las dos olas en curso se desarrollen básicamente en paralelo.
Y si las dos variantes están compitiendo por los huéspedes en dos poblaciones separadas, es posible que solo entre los vacunados o previamente infectados la nueva variante tenga una ventaja significativa – y que entre los vulnerables no vacunados, Delta pueda mantenerse muy bien o incluso superar a Omicron, continuando la infección de las personas y causando enfermedades graves y muertes después de que la ola de Omicron se haya estrellado. Esta hipótesis puede ayudar a explicar por qué Omicron está produciendo una reducción significativa de los resultados graves, al menos por ahora, y por qué la ola Delta en curso que la precedió todavía no parece estar retrocediendo tan rápidamente. También sugiere un resultado relativamente pesimista, incluso si Omicron resulta ser relativamente leve: que la nueva variante podría quemar el país, infectando a un gran número de personas, sin darles mucha protección inmune adicional en el futuro – contra futuras variantes o contra la cepa Delta que todavía está matando a 1.300 estadounidenses al día en promedio.
La semana pasada, impulsado por Omicron, el presidente Joe Biden ofreció una severa advertencia a los no vacunados: “Para los no vacunados”, dijo, “nos espera un invierno de graves enfermedades y muertes”, y añadió que “la única protección real es vacunarse”. Pero aunque la oleada de Omicron está en sus primeras etapas, la dinámica de propagación bien podría cambiar, y la variante representa inevitablemente un riesgo real de enfermedad grave para quienes no tienen ninguna protección inmunitaria, también parece posible que la oleada se propague, al menos al principio, preferentemente en quienes tienen esa protección inmunitaria.
El martes, hablé con la epidemióloga Deepti Gurdasani, de la Universidad Queen Mary de Londres, sobre lo incompleta que es nuestra comprensión de la ola Omicron que actualmente se abate sobre nosotros.
Quería empezar con esta extraña característica de los datos europeos que tenemos hasta ahora, que es que Omicron parece estar funcionando mejor entre los vacunados que entre los no vacunados. ¿Cómo puede ser eso?
Bueno, en primer lugar, yo diría que la vacunación sigue protegiendo. Ese análisis no significa que las personas vacunadas tengan más probabilidades de infectarse. Lo que significa es que si una persona vacunada se infecta, es más probable que sea Omicron. Entre los vacunados y los previamente infectados, Omicron tiene una mayor ventaja en comparación con Delta.
Y la mayoría de las personas en la mayor parte de Europa occidental están ahora vacunadas, por lo que no es sorprendente en absoluto que la mayoría de las personas infectadas con Omicron estén vacunadas, o que se esté extendiendo especialmente entre las personas vacunadas.
Porque la protección real ofrecida contra la infección con Omicron por la infección previa o la vacunación es en realidad bastante pequeña. Creemos que hay una buena protección contra la enfermedad grave, pero contra la infección…
En realidad es casi cero. Con dos dosis de AstraZeneca, es cero. Con dos dosis de Pfizer, es solo el 30 %. Así que no es de extrañar que muchas personas vacunadas se infecten. Y la mayoría de la población de Dinamarca está vacunada. Así que no es sorprendente que la mayoría de las personas que se infectan estén vacunadas.
Pero no se trata solo de que la mayoría de las personas que se infectan estén vacunadas, sino de que -al menos al principio- una mayor proporción de casos de Omicron están vacunados que la proporción de personas vacunadas en el conjunto de la población. En otras palabras, no es solo que Omicron haya eliminado la protección de la vacunación. Parece, al menos a nivel de la población, que la vacunación confiere casi una ventaja negativa: te hace ligeramente más propenso a contraer Omicron en comparación con una persona no vacunada. ¿Cómo es eso?
Permítanme empezar por el principio. En general, Omicron tiene ventaja sobre Delta. Las razones de esa ventaja pueden ser múltiples. Actualmente, no conocemos los parámetros exactos, pero sabemos, por ejemplo, que es mejor para escapar de la inmunidad, ya sea la inmunidad previa de la infección o la inmunidad de la vacunación, incluso la inmunidad de los refuerzos. Así que en una población vacunada, Omicron tendrá ventaja sobre Delta.
Pero si la ventaja sobre Delta es todo escape inmunológico, significa que tendrá un rendimiento relativamente mejor en los vacunados, que es una población que puede dominar absolutamente, en comparación con la población no vacunada, donde puede tener una ventaja mucho menor. ¿Es eso cierto?
Esa es la segunda gran pregunta que creo que muchos de nosotros estamos tratando de responder. Sabemos sobre el escape inmunológico. ¿Pero es Omicron también más transmisible que Delta? Con eso quiero decir que si la población fuera totalmente susceptible, ¿tendría aún una ventaja sobre Delta? Y eso es algo que aún no sabemos.
Pero una vez que se conoce el crecimiento relativo, entonces los otros parámetros son fijos. Si hay un escape alto, entonces no puede ser también mucho más transmisible que Delta con base en los parámetros que conocemos – la propagación que hemos observado. Si hay un escape bajo, entonces es posible que sea ligeramente más transmisible, pero no mucho más transmisible que Delta.
Una semana más o menos había mucha confianza en que era más transmisible. Parece que dices que es mucho más turbio de lo que pensábamos.
Sí.
¿Qué ha pasado?
No estamos viendo esa rápida sustitución de Delta por Omicron.
Correcto; en muchos lugares, al menos, son como dos olas separadas.
Si se recuerda con Alfa y con Delta, cada una de ellas sustituyó rápidamente a las variantes anteriores. Aquí, ahora, Omicron está creciendo muy rápidamente, pero parece estar creciendo encima de Delta, en lugar de sustituirla, lo que sugiere que podrían estar ocupando espacios diferentes. En algunos individuos, quizá Omicron tenga menos ventaja. Puede que Delta tenga incluso una ventaja. Y si Delta tiene una pequeña ventaja en personas no vacunadas y no expuestas, lo que se verá es que Delta seguirá circulando en personas susceptibles a ambas. Y si la mayor ventaja de Omicron proviene de la evasión inmunológica, que es lo que parece, entonces tendrá una enorme ventaja sobre Delta, pero principalmente en los grupos vacunados y en aquellos con infección previa.
¿Y eso explica por sí solo que Omicron funcione mejor entre los vacunados que entre el conjunto de la población? ¿O hay otros factores? ¿El azar? ¿La estructura de la población y las redes sociales, donde la gente se comporta como la gente con la que interactúa?
También puede reflejar el hecho de que Omicron está proporcionalmente menos representado entre los niños, que no están vacunados. Creo que esa es una de las posibilidades. Por supuesto, no se puede descartar el hecho de que la propagación de Omicron haya comenzado en Europa entre los viajeros porque fue importada, que es esencialmente un grupo demográfico particular. Ese es el tipo de cosas que solo se puede saber cuando ha pasado suficiente tiempo, si es una especie de efecto fundador, sobre quién fue impactado primero y quiénes fueron sus contactos. Pero la dinámica inicial siempre va a estar muy influenciada por el lugar donde se produjo la importación. Una vez que haya pasado eso, entonces se puede empezar a comentar si se está extendiendo uniformemente entre los grupos. A mí me parece que no se está extendiendo uniformemente, pero no puedo descartar que parte de eso sea todavía un efecto de propagación temprana de personas de 20 a 30 años, que siguen dominando la propagación de Omicron en este momento.
Luego hay que mirar los factores externos: ¿Hay escuelas cerradas en Dinamarca, por ejemplo, o han cerrado recientemente o estaban abiertas cuando empezó la difusión de Omicron? Así que no puedo dar una respuesta definitiva sobre todo eso. Para mí, lo que es más convincente es la falta de sustitución de Delta. Es decir, entramos en Omicron en Inglaterra con una oleada masiva de Delta. Y si tenía una gran ventaja sobre Delta en cuanto a gente susceptible, habríamos esperado que superara a Delta muy, muy rápidamente dado su ritmo de crecimiento.
Lo que no somos, exactamente.
Y eso sugiere que, aunque tiene una gran ventaja sobre Delta en algunos grupos, puede que no tenga una ventaja masiva en otros grupos.
Esto no es nuevo. Solo parece nuevo. Delta era más capaz de escapar a la protección inmunológica que Alfa, por lo que era más capaz de propagarse entre las personas vacunadas que Alfa. La ventaja no era tan grande.
En este caso, la ventaja parece enorme.
Casi parece que están operando en dos compartimentos inmunológicos diferentes, y que la inmunidad cruzada entre Omicron y Delta es muy baja debido a ese alto nivel de divergencia. Mientras que con Delta y Alpha, estaban como en el mismo compartimento inmunológico, pero con algún escape.
Centrémonos en la falta de reemplazo: que estamos viendo básicamente dos olas que se desarrollan a la vez. En primer lugar, ¿es eso cierto en todas partes? Porque he visto algunos datos que sugieren que en algunos lugares ha habido un desplazamiento más total.
Creo que es porque empezaron con olas Delta muy, muy pequeñas. En Sudáfrica apenas había casos de Delta cuando se instaló Omicron.
¿Podría la hipótesis del “nicho distinto” ayudar a explicar por qué parece que estamos viendo picos tan rápidos con estas ondas Omicron?
Yo también me he preguntado esto. Si la ventaja se limita más a las poblaciones previamente inmunizadas o vacunadas, eso limitaría en cierto modo la población dentro de la cual puede propagarse. Pero dicho esto, mirando la ola de Sudáfrica, sigo pensando que la tasa de ataque, la proporción de la población que enfermó, sigue siendo muy baja. Solo las personas que tenían inmunidad previa – que se esperaba que fuera del 70 al 80 % basándonos en los estudios de seroprevalencia.
Pero la otra cosa que podría explicarlo es un tiempo de generación más corto, sobre el que muchos estamos especulando ahora.
Eso significaría que lo que en un principio parecía una auténtica ventaja de transmisión podría reflejar simplemente lo rápido que era el tiempo de reproducción. En otras palabras, pensamos que cada caso Omicron estaba infectando a más personas nuevas que cada caso Delta. Pero podría ser que simplemente se estuviera pasando por ese ciclo de transmisión mucho más rápido, de modo que en un periodo de una semana, digamos, tuviéramos el doble de eslabones en la cadena de transmisión, no que cada eslabón estuviera enlazando con más cadenas.
Significaría que podrías subir rápidamente, pero también bajar rápidamente. Pero estas son cosas que se están especulando ahora mismo.
¿Y podría significar que algunas de esas cifras astronómicas de R0 o Rt -estimaciones de cuántas personas infectarían cada caso- eran demasiado altas?
Sí, ciertamente podría significar que podría tener implicaciones para que R0 sea más bajo.
Eso tiene cierto sentido para mí – ha sido desconcertante cómo podríamos haber pasado de un Rt de seis a un Rt de aproximadamente uno en el espacio de una o dos semanas sin un cambio realmente dramático de política o comportamiento social. Ha habido algún cambio, pero eso sería un cambio masivo, masivo.
Estas son las preguntas que se han hecho muchos modelistas, ya que no coincide con lo que sabemos sobre la dinámica de la transmisión. Pero no estoy del todo seguro de lo que ocurre. Creo que es un cambio de comportamiento o un tiempo de generación más corto. Creo que ambas cosas o una combinación de ellas podrían explicarlo.
Y volviendo a la hipótesis de la onda simultánea… Si Delta es básicamente estable y Ómicron está creciendo en un nicho inmunológico distinto, ¿qué significa eso en el futuro? ¿Las personas que ahora reciben Ómicron tendrán una ventaja inmunológica con Delta, o no? ¿Es posible que toda esta ola se extienda sobre la población y no confiera ninguna inmunidad adicional a los que se infecten con Ómicron? Durante un tiempo, parecía probable que una infección de avance ofreciera una ventaja real en el futuro, pero eso requiere una sólida protección cruzada de una cepa a otra.
Esto nos lleva al terreno de las conjeturas, pero te diré lo que sabemos hasta ahora. Sabemos que la infección previa de las variantes anteriores ofrece solo un 20 % de protección contra la infección de Ómicron. Esto supone un descenso desde el 80 % de protección anterior, con las variantes anteriores, hasta el 20 %, con esta. La protección cruzada no es nula, pero parece masivamente reducida. Y dado que el antígeno es tan diferente y las personas que se infectaron con las variantes anteriores tienen un nivel de protección mucho más bajo contra Ómicron, pensaría que lo contrario también sería cierto, aunque no he visto ningún informe al respecto. Creo que es una cuestión abierta, pero creo que es totalmente plausible que la inmunidad contra Ómicron no proteja en la misma medida contra Delta que las infecciones de variantes anteriores.
Lo que podría significar que toda la ola podría no significar tanto para la protección inmunológica general de la población.
Si ese es el caso, lo que realmente preocupa es que uno pueda infectarse con una variante, no desarrollar inmunidad a la otra, y luego seguir siendo susceptible a otra variante que esté circulando a altos niveles en la población. En cierto sentido, son como dos pandemias diferentes. Tienen un poco de protección cruzada, pero no mucha. Y esta idea de la inmunidad de rebaño, de la que la gente ha hablado mucho, se vuelve muy difícil de alcanzar – inmunidad de rebaño contra qué variantes, ¿sabes?
Hasta cierto punto, parece que cuanto más hemos aprendido sobre Omicron, más se ha acercado a lo que podría haber parecido al principio el mejor de los casos: parece estar causando una enfermedad más leve, por ejemplo, y estas olas parecen estar cayendo mucho antes de lo que podríamos haber temido. Pero si no te protege materialmente contra la infección de otras variantes, incluidas las futuras, estar infectado con Ómicron, no es un caso tan optimista.
No sé sobre la gravedad. Sé de esos otros informes en Sudáfrica, pero no sé por qué parece tan leve allí. Creo que en parte tiene que ver con la infección previa, que protege contra la enfermedad grave, pero no contra la infección. Y en el caso de Sudáfrica, su cuarta ola fue muy diferente en términos de inmunidad previa en la población. En el caso del Reino Unido, no fue así; nuestra última oleada y la actual no son enormemente diferentes en cuanto al nivel de vacunación.
Lo que significa que se esperaría ver un descenso mucho mayor de la gravedad en Sudáfrica, porque la proporción de la población con protección inmunitaria creció mucho desde el comienzo de la última oleada, cuando el país en su conjunto era mucho más vulnerable. Ese análisis tan comentado que sugiere que la tasa de hospitalización ha disminuido en un 90 % – la tasa de hospitalización en la ola anterior fue del 19 %. Eso es astronómicamente alto.
Y aquí, en el Reino Unido, el informe del Imperial College, publicado recientemente, mostró que la tasa de hospitalización no parece ser significativamente diferente de la del Delta, lo que es realmente preocupante para nosotros.
Aunque eso se basó en algunos datos muy preliminares, ¿verdad?
Sí. Se basó en datos preliminares. Es cierto. Pero, quiero decir, esos son los datos que estamos viendo, y los datos de Dinamarca también. Si lo miras y tienes en cuenta los retrasos en la hospitalización, creo que el último análisis que vi era de un 0,6 % de ratio de hospitalización frente al 1 % de Delta o algo así.
Es un descenso significativo. Pero no es el 90 %.
Así que no estoy convencido de que en Europa occidental, al menos, lo que ocurre en Sudáfrica sea transferible. Y, de hecho, ya parece que no se está desarrollando. Para nosotros, de hecho, ha sido bastante impactante. La mayoría de nosotros pensaba que empezaríamos a ver un aumento de las hospitalizaciones en unas dos semanas, pero las hospitalizaciones en Londres ya están aumentando muy rápidamente.
Así que, aunque es probable que esto se mueva con bastante rapidez, ¿aún espera un mes o seis semanas bastante sombrío?
Yo creo que sí. La cuestión es que, aunque sea leve, el ritmo de propagación va a afectar a tanta gente que va a superar esa ventaja. Imagina que es la mitad de grave que el Delta, pero los casos se duplican cada dos días.
Básicamente, estás en el mismo lugar dos días después.
Exactamente. Sí. Dos días y tienes el mismo número de ingresos hospitalarios en general.
Creo que es una buena línea de base para las expectativas, dada la cantidad de gente que se entusiasma con los descensos de virulencia. Pero ese conjunto de hechos me parecía más aterrador hace una o dos semanas, cuando podía imaginar que Ómicron creciera exponencialmente durante bastante tiempo. Ahora, el hecho de que veamos que las olas se ralentizan y alcanzan su punto máximo con bastante rapidez me parece al menos un pequeño consuelo, ya que implica que el número total de casos que es probable que veamos es menor de lo que podíamos temer, y, por lo tanto, que la gravedad relativa puede importar un poco más, en lugar de ser simplemente abrumada hasta la irrelevancia por la tasa de propagación.
Pero eso es realmente Sudáfrica. No sabemos cuál va a ser el curso aquí. Tampoco sé si se puede extrapolar la experiencia sudafricana de eso. Espero que podamos.
Definitivamente, estoy de acuerdo en que el número de tiempos de duplicación fue menor de lo que esperaba en Gauteng. Y no es solo en Gauteng. Lo estamos viendo en toda Sudáfrica. Y espero que eso ocurra aquí, pero creo que aún no lo sabemos. En el Reino Unido, los casos son tan altos que ya no somos capaces de seguirlos. Y eso significa que no tenemos ni idea de cuál es el tiempo de duplicación en este momento, o si el ritmo de crecimiento se está reduciendo o no.
¿Es eso en lo que más se centra ahora, en tratar de determinar si la ola del Reino Unido está realmente en la cresta?
Bueno, definitivamente estoy observando las hospitalizaciones, aunque ese es un indicador muy retrasado. Pero sí, lo principal que miro ahora mismo es la positividad, porque creo que es el único indicador que nos habla del crecimiento. No es un indicador perfecto, pero los casos ya no son fiables.
¿Y qué te dicen los datos de positividad que estás viendo ahora en el Reino Unido? ¿Que, de hecho, los casos no se están ralentizando tanto como el número de casos en bruto podría sugerir?
Sí. Quiero decir, ciertamente la tasa de positivos en Londres muestra que la positividad es más o menos vertical. Está en torno al 20 %, a pesar de que los casos parecen no mostrar el mismo ritmo de crecimiento.
¿Es que hay menos gente que se somete a las pruebas?
Bueno, también hay grandes retrasos en los informes, por lo que no se tiene una imagen real de los números de los niños en un día determinado hasta mucho más tarde. Pero, sí, definitivamente hay un problema de disponibilidad de pruebas también ahora.
Incluso más en los Estados Unidos, creo.
Sí, me enteré de eso.
New York Magazine | Esta entrevista ha sido editada y condensada para mayor claridad.